Messages de membres

1. Service aux membres


2. Chronique : Petit coffre d'outils


3. Chronique : La santé publique et vous !


4. Chronique : Voyageons ensemble !



1. Service aux membres



 

Énoncé de position sur la pratique médicale en CLSC :
Volet II - les programmes

Dre Catherine Risi, vice-présidente AMCLSCQ
bulletin, décembre 2015

Le voilà enfin… Adopté lors de la dernière assemblée générale de notre Association et disponible sur notre site Web... je parle évidemment de l’Énoncé de position sur la pratique médicale en CLSC : volet II - les programmes.

Je vous rappelle qu’il y a un peu plus d’un an, l’Exécutif de l’AMCLSCQ a mandaté un comité de travail pour l’élaboration de cet énoncé. Ce document se veut la suite de l’Énoncé sur la pratique médicale en CLSC édité en 2010. Il aborde de façon plus spécifique la pratique dans les programmes.

Après une mise en contexte, cet énoncé rappelle que peu importe les programmes, cette pratique médicale en CLSC répond à des besoins de services en première ligne, elle rejoint une clientèle vulnérable, elle offre des services de proximité et le plus souvent, elle inclut du travail en équipe interdisciplinaire.

Ce document présente certains programmes de façon plus spécifique à savoir : les soins à domicile et les soins palliatifs, la santé mentale, le programme jeunesse et petite enfance. Pour chacun d’eux, une brève description est faite, le rôle des médecins y est présenté ainsi que les défis pour la pratique médicale.

Rappelons que, selon un sondage effectué en juin 2014, la proportion estimée des médecins en CLSC membres de notre Association qui oeuvrent dans les différents programmes est de : 54 % pour les soins à domicile,
34 % pour les soins palliatifs, 33 % pour jeunesse, 23 % en santé mentale et 14 % en petite enfance. Afin de réaffirmer l’importance de la pratique médicale dans les différents programmes en CLSC, plusieurs recommandations sont présentées.

Outre la diffusion de ce document auprès de la FMOQ et la reconnaissance que cette pratique médicale dans les programmes en CLSC inclut des activités de suivi de la clientèle, il est y également question de la pertinence de défendre une rémunération juste et équitable, de favoriser l’enseignement et d’encourager les stages dans ces programmes, d’offrir de la formation spécifique à cette pratique et de développer le réseautage et la collaboration avec les GMF et les cliniques médicales en première ligne.

Finalement, le recrutement de médecins en CLSC et la mise en place de conditions de pratique adaptées à la réalité clinique de ces différents programmes se doivent également d’être privilégiés. Avec les changements structuraux que connaît actuellement l’organisation des services de santé, cet énoncé de position vient réaffirmer l’importance et la pertinence de la pratique médicale dans les programmes en CLSC.

Merci aux Drs Louis Warren, Judith Gagnon, Wilfrid Boisvert et Thanh Phuong Ngo qui ont participé aux travaux de ce document. Leur collaboration a été fort précieuse.

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2. Chronique : Petit coffre d'outils



Une démarche qui passe par les émotions

Wilfrid Boisvert
collaborateur au bulletin
bulletin, décembre 2016

Au cours des prochains bulletins, je vous proposerai de courts articles qui sont une réflexion sur une démarche que nous pouvons adopter afin d'aider nos patients à cheminer face à certains problèmes qu'ils rencontrent. Ce sont des outils que mes collègues en santé mentale m'ont partagés, du moins ce que j'en ai retenu et trouvé utile en médecine familiale.

Au début de ma pratique, je voulais aider mes patients à cheminer face à leurs problèmes psychosociaux. J'aimais les amener à faire un lien entre leurs symptômes et les situations stressantes auxquelles ils étaient soumis.

Cependant, souvent par la suite je n'arrivais pas à les faire avancer plus loin. Il m'est même arrivé de ressentir une certaine frustration à entendre des gens me parler de leurs mêmes difficultés encore et encore d'une rencontre à l'autre, sans réellement progresser vers des solutions. Grâce à mon équipe de santé mentale, j'ai découvert l'importante étape de connecter le patient à ses émotions. Sinon la thérapie risque de prendre des allures de placotage cérébral et stérile qui ne conduit à aucun progrès.

En effet, plusieurs patients restent dans une narration des évènements désagréables, une verbalisation qui les soulagent temporairement, mais qui ne conduit pas à améliorer leur situation. Par exemple, ils vont blâmer les autres, ils vont raconter les erreurs de leur patron et les maladresses de leur conjoint, ce qui selon eux suffit à expliquer leur mal-être. On doit leur offrir l’occasion d'explorer et d’exprimer leurs sentiments. « Hum! Ça n’a pas dû être facile. Comment vous êtes-vous senti à ce momentlà ? » « Avez-vous ressenti des émotions désagréables envers ceux qui vous ont joué ce mauvais tour ? » « Bien des gens dans cette situation auraient ressenti de la colère. »

Vous pouvez profiter d’une allusion discrète à leur émotion : « Vous me dites que votre gendre est énervant pour tout le monde : éveille-t-il chez vous aussi des sentiments difficiles ? »

Le reflet est très utile : « Quand vous m’en parlez, vous me semblez peiné et déçu. » Plusieurs patients nomment toute émotion avec le même qualificatif, par exemple pour certains patients, tout ce qui leur arrive est une source d'angoisse. Des situations frustrantes qui provoqueraient normalement de la colère chez les autres leur font vivre des symptômes typiques de l'anxiété.

Certains patients expriment énormément d’émotions entremêlées et pleurent beaucoup lors de l’entrevue. D'autres n'auront aucun mot pour décrire ce qu'ils ont ressenti, comme ce commerçant qui m'avait consulté en me disant qu'il ne se sentait pas bien. De quelle façon il ne se sentait pas bien ? Il ne se sentait pas bien en dedans. Un exemple d'une fois où il ne se sentait pas bien ? L'autre jour en marchant dans la rue, il s'était senti pas bien. On peut les aider à identifier leurs émotions en leur définissant les principales émotions, et en leur demandant à laquelle de ces émotions ils s'identifient dans la situation en cause :

La tristesse est une déception du fait que ce qui arrive, est arrivé ou arrivera est mauvais pour moi ou pour les miens ;

L’anxiété est en lien avec un danger qui me menace ou qui menace les miens, et que je crains de ne pas pouvoir éviter ;

La culpabilité est reliée à mon jugement envers moi-même d’avoir été fautif;  

La honte est reliée à un sentiment que les autres me trouvent incorrect ou fautif;

L’hostilité est le sentiment que l'autre est fautif et je lui en veux pour cela;  

L’autodévaluation est reliée à mon jugement d’avoir peu de valeur ;

La colère est reliée à mon insatisfaction et ma non-acceptation face à une situation.

Souvent, j'utilise les mots du patient quand je donne les définitions : une déprime avec la définition de la tristesse, l'angoisse pour l'anxié- té, l'agressivité au lieu de l'hostilité...

On permet au patient d’avoir eu tel sentiment et de l’exprimer. « Vous avez vécu pendant des années avec ce lourd secret. Vous n’avez jamais été à l’aise d’en parler à vos proches. Je suis content que vous puissiez aujourd’hui m’en parler, j’apprécie cette marque de confiance et je suis touché par ce que vous avez vécu. »

Le médecin, gardant une attitude de non jugement, n’a pas à approuver les gestes inappropriés. Si le comportement était inadéquat, cela ne met pas en cause la valeur globale de la personne. Par exemple, le sentiment de honte d’avoir fraudé son employeur protège le patient contre les récidives et les torts causés aux autres et à lui-même, il repose sur son sens des valeurs et favorise son bon fonctionnement en société.

D'ailleurs, il est utile souvent d'expliquer au patient la différence entre les émotions fonctionnelles _ qui sont utiles et nous aident _ et celles qui sont non fonctionnelles _ qui nous nuisent. La peur d'échouer à un examen peut être fonctionnelle et nous motiver à réserver du temps pour nous y préparer adéquatement.

Ou elle peut être non fonctionnelle, nous empêcher de nous concentrer et de réfléchir correctement, nous causer des symptômes tels que la diarrhée ou des attaques de panique.

Il faut souvent aussi faire la différence entre l'émotion et la réaction. Par exemple, des gens diront qu'ils ne sont pas en colère, car ils ne font pas de crises. Or, ils peuvent ressentir l'émotion nommée colère, c'est-à-dire qu'ils peuvent se sentir frustrés ou lésés, être insatisfaits et mal accepter les conséquences de ce qui arrive, sans pour autant le manifester par des cris ou en brisant des objets. On leur explique que cette émotion peut être constructive si elle les amène à exprimer correctement leur désaccord à la bonne personne, d'une façon adéquate, avec le but de corriger la situation.

Empressé d’aider, pressé par le temps, le médecin intervient souvent rapidement pour atténuer l'inconfort de son patient, le consoler, le conseiller. Il est préférable dans un premier temps de ne pas agir, rester tranquille, écouter, accompagner la personne dans son émotion, compatir avec sa peine ou sa souffrance.

C’est peut-être la première fois qu’elle se raconte ainsi, et être écoutée et accueillie sans jugement et sans blâme peut être en soi thérapeutique. On peut refléter l'ambivalence, souligner et accepter les contradictions : « Vous l'aimez beaucoup, pourtant à ce moment-là il vous a déçue et choquée ».

Identifier l'émotion est une étape importante, mais il y a aussi de clarifier le contexte, intérioriser le problème, trouver quelle est la difficulté, puis rechercher des pistes de solution ou d’amélioration.

Nous verrons au cours des prochains articles d'autres aspects de ce cheminement que l'on peut faire avec nos patients, tout en restant dans la notion d'intervention clinique de soutien. Des outils pour cette belle profession de médecin de famille !


Le questionnement socratique

bulletin, décembre 2017

Socrate, philosophe grec, posait des questions aux gens afin de les faire cheminer dans leurs réflexions. La thérapie cognitive et comportementale a nommé « questionnement socratique » une approche cherchant à guider la personne vers une version plus proche de la réalité et plus favorable à une recherche de solution. Ces questions sont particulièrement utiles lorsque le patient déforme la réalité en se basant sur des croyances erronées.

Ce questionnement se résume à seulement trois questions, qui peuvent en pratique prendre un nombre infini de formes :

  • Est-ce bien vrai?
  • Peut-on le voir autrement?
  • Est-ce si terrible?

Voyons ensemble des variations que pourraient prendre ces interrogations, tout en ne perdant pas de vue qu'il faut toujours s'adapter à chaque personne, rester empathique et ne pas juger. De plus, contrairement aux exemples très squelettiques, le patient est celui qui parle le plus, il réfléchit aux questions et il élabore ses réponses. La question suivante n'est pas toute préparée d'avance, mais découle de l'interraction. On vise à sortir d'une situation monstrueuse et sans issue pour en arriver à un problème plus abordable et mieux gérable.

Prenons l'exemple d'un patient qui tend à dramatiser :

« J'ai tremblé et bégayé pendant ma présentation, c'était l'enfer. Tout le monde m'a trouvé imbécile et ridicule. J'aimerais mieux mourir que revivre cela. »

Est-ce bien vrai que toutes les personnes présentes lors de cette présentation vous ont trouvé ridicule à cause de votre malaise?

Peut-on le voir autrement? Est-ce que vous trouveriez ridicule et stupide un collèque qui montrerait le même malaise? Vous me dites que vous auriez plutôt de la sympathie pour quelqu'un qui tremble et bégaie pendant sa présentation ; est-il possible que certaines personnes aient eu le même sentiment à votre égard? Le sujet de votre présentation a-t-il intéressé des gens, ont-ils apprécié le contenu? J'ai déjà rencontré des patrons qui donnaient à leurs meilleurs employés l'occasion de présenter ; c'était leur façon de démontrer leur estime pour ceux-ci.

Et si vraiment il y avait quelques personnes parmi ce groupe qui avaient tendance à juger sévèrement autrui et avaient à votre endroit moins d'estime parce que vous êtes mal à l'aise de présenter, serait-ce si terrible?

Ce patient en est venu à admettre qu'effectivement, ce n'était pas cent pour cent des personnes présentes qui ont dû le trouver imbécile et aussi qu'il a la confiance de son boss ; néamoins, il n'aimait pas présenter et suggérera à son patron que ce soit un collègue jeune et ambitieux qui fasse dorénavant les présentations.

Un autre patient, à partir de faits réels, mais isolés, en arrive à des généralisations excessives.

« J'ai vu à la télévision plusieurs cas où le garagiste facturait des pièces qu'il n'avait même pas changées. C'est pareil partout, on ne peut faire confiance à personne. »

Est-ce qu'on peut être certain que dès que quelqu'un devient mécanicien pour les automobiles, il devient automatiquement malhonnête? Si vous-même étiez garagiste, pensez-vous que vous feriez ce genre de facture abusive.

Est-il possible qu'à la télévision, l'animateur ait énuméré les escroqueries, mais n'ait pas parlé des visites qui se sont soldés par une facture raisonnable parce que c'est sans intérêt?

Pensez-vous que le problème est si grave et si généralisé que l'on ne puisse plus jamais, en aucune circonstance, faire confiance à qui que ce soit? Y a-t-il des circonstances qui font que le risque d'être abusé devient moins élevé?

Ce patient méfiant a trouvé des points de repères pouvant atténuer sa méfiance, par exemple si le garagiste ou l'entrepreneur lui était recommandé par un proche.

Une autre personne interprète le comportement d'une autre et fait une déduction de façon arbitraire :

« J'ai croisé mon patron au centre d'achat, il a fait semblant de ne pas me voir et il ne m'a pas salué. C'est sûr qu'il se pense bien supérieur à moi et qu'il me méprise. »

Êtes-vous bien certain qu'il vous a vu?

Il m'est arrivé de ne pas reconnaître un de mes patients dans un lieu public parce que je ne m'attendais pas à le voir là à ce moment ; si lui-même n'avait pas attiré mon attention en me faisant de grands saluts, j'aurais passé tout droit. Est-ce une des possibilités pour expliquer ce qui s'est passé? Votre patron pouvait-il avoir les idées ailleurs?

Si malgré tout votre patron vous avait vu et avait décidé de faire semblant de ne pas vous voir, pour quelque raison que ce soit, est-ce que cela ferait de vous une personne qui a moins de valeur?

Ce travailleur a pris conscience qu'il imaginait que tout patron fortuné le regardait de haut, lui, misérable petit gagne-pain semblable à son père qui avait tant déçu sa mère.

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3. Chronique : La santé publique et vous ! 

Des outils à jour pour soutenir vos interventions en lien avec les ITSS

Évelyne Fleury
collaboratrice au bulletin
bulletin, décembre 2016

Les infections transmissibles sexuellement et par le sang sont toujours en progression au Québec. Puisqu’elles sont fréquemment asymptomaiques, le dépistage constitue un élément important pour briser la chaine de transmission de ces infections. La reconnaissance des signes suggestifs chez les personnes symptomatiques permet également une détection précoce qui contribue à limiter la transmission.

Le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a publié une mise à jour 2016 des outils Intervention préventive relative aux ITSS et du Guide québécois de dépistage des ITSS.  

Cette mise à jour est basée sur les données scientifiques les plus récentes et adaptée au contexte québécois (épidémiologie, organisation de services, etc.). Le Collège des médecins du Québec, des comités d’experts de l’Institut natio‐ nal de santé publique du Québec et des professionnels de la santé ont contribué à cette mise à jour.

Les outils Intervention préventive relative aux ITSS  résument l’information nécessaire pour réaliser les différentes étapes de l’intervention. Le tableau  ‐ Liste des outils Intervention préventive relative aux ITSS présente à quel moment de votre intervention vous pouvez les utiliser et comment ils peuvent soutenir votre intervention.

Le Guide québécois de dépistage des ITSS présente les fondements scientifiques et des balises pour adapter l’intervention. En précisant les rôles et responsabilités des médecins, des infirmières et des sages‐femmes, le guide favorise une contribution de tous les professionnels con‐ cernés, dans le contexte de l’interdisciplinarité.

Un tableau des changements précise les modifications qui impliqueront un changement des pratiques. Les principaux changements sont les suivants :

• ajout du rôle de la sage‐femme et du rôle de l’infirmière autorisée à prescrire,

• précisions sur le rôle de l’infirmière prati‐ cienne spécialisée,

• ajout du tableau 1 présentant les profession‐ nels autorisés à prescrire le traitement dans le contexte du dépistage des ITSS,

• mise à jour des analyses recommandées pour le dépistage de l’infection à Chlamydia trachomatis et de l’infection gonococcique,

• ajout des analyses recommandées pour le dépistage de l’hépatite C chez les personnes vivant avec le VIH, les personnes immuno‐ supprimées et les personnes exposées à une personne infectée par l’hépatite C,

• ajout d’une fiche clinique sur la lymphogranu‐ lomatose vénérienne,

• ajout de deux annexes : Causes d’immunosuppression et Guide d’utilisation de la brochure Entre caresses et baisers, une ITSS s’est faufilée… Il faut en parler et des cartes de notification sur la chlamydia ou la gonorrhée, sur la syphilis et sur le VIH.

Le Guide québécois de dépistage des ITSS et les outils Intervention préventive relative aux ITSS font l’objet de mises à jour périodiques. Consultez régulièrement le site Internet du MSSS www.msss.gouv.qc.ca/itss pour avoir les versions les plus récentes : section « Documentation », rubrique « Professionnels de la santé », onglets « Guides » et « Outils ».

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La légalisation du cannabis : plus de bénéfices que de risques

David-Martin Milot
collaborateur au bulletin
bulletin, décembre 2017

La légalisation du cannabis attire l’attention des Canadiens depuis son annonce par le gouvernement Trudeau. Le projet de loi C-45, déposé en avril 2017, prévoit que le gouvernement fédéral veille à la règlementation de la production de cannabis, à l’adoption de normes de santé et sécurité au travail et aux infractions criminelles subsistantes. Quant à ses homologues provinciaux et territoriaux, ils se chargeront entre autres des volets de prévention, de promotion de la santé, de sécurité publique incluant la sécurité routière, d’encadrement en milieux de travail et de la distribution de cette substance. La loi-cadre du gouvernement du Québec précisant les orientations prises en lien avec ces volets est attendue au mois de novembre 2017.

Mais pourquoi légaliser le cannabis?

Tout d’abord, la stratégie de prohibition qui aura duré près d’un siècle au Canada est un échec. Le cannabis demeure facilement accessible et les Canadiens sont parmi les plus grands consommateurs de cette substance au monde. La prohibition entraîne aussi une stigmatisation des consommateurs, qui consultent souvent tardivement en cas de problèmes de santé liés à leur consommation, de peur d’être jugés, voire incarcérés.

Appuyée par les données scientifiques et les expériences vécues ailleurs dans le monde, la position de la santé publique est unanime : les bénéfices de la légalisation du cannabis excèdent les risques qui y sont liés. Le fait de rendre cette substance légale permet d’avoir un meilleur contrôle sur son accessibilité et de restreindre sa promotion, des facteurs clés pour protéger la population et plus particulièrement les jeunes. La légalisation facilite aussi la recherche et permet donc une meilleure compréhension des dynamiques de consommation et des effets à la santé qui en résultent. Les efforts de prévention et les services de santé peuvent ainsi être mieux adaptés en fonction des données scientifiques robustes en émergeant. Plusieurs avantages sont aussi inhérents à la déjudiciarisation des consommateurs et à la lutte au marché noir, qui s’avèrent coûteuses et peu efficientes.

Bien sûr, la vigilance devra être de mise pour éviter les effets néfastes potentiels de ce changement législatif. Le cannabis demeure une substance qui n’est ni inoffensive ni banale. Un encadrement strict de la production à la distribution, en passant par la publicité, devra être respecté. Plusieurs leçons peuvent être tirées de l’encadrement du tabac, de l’alcool et des jeux de hasard pour ne pas répéter certaines erreurs et pour s’inspirer des succès vécus. Par exemple, un modèle de distribution visant l’optimisation des profits est à proscrire afin d’éviter une hausse de la prévalence de consommation. En effet, une telle hausse n’est pas associée à la légalisation de la substance en soi, mais bien à son modèle de distribution.

Les enjeux liés à la légalisation sont certes nombreux et leur compréhension s’affinera au cours des années à venir. Une chose demeure certaine : ce changement de paradigme en est un positif d’un point de vue de santé populationnelle.



4. Chronique : Voyageons ensemble !

La Chine

Anne Fortier
chroniquese au bulletin
bulettin, décembre 2017

Nous avons été en Chine en mai 2017 avec la FMOQ sous d'autres cieux, pour une période de 2 semaines. Outre les différentes formations, visites de centres hospitaliers et rencontres professionnelles, nous avons pu découvrir ce pays à travers quatre (4) sites soit Beijing, Xian, Guilin et Shanghaï.
La Chine est très accessible par avion depuis que des vols directs ont été instaurés entre Montréal et Beijing (Air China) ainsi qu'entre Montréal et Shanghaï (Air Canada). Les déplacements entre les différents pôles de visites se sont faits à l'aide de vols intérieurs.
Découvrir cette société millénaire à travers ses monuments, ses spectacles, sa cuisine et ses gens s'est révélé très intéressant et beaucoup plus facile que prévu.

Nous sommes arrivés à Beijing

Température estivale et même chaude, mais le ciel est presque bleu, la pollution se fait discrète. Visite du temple du Ciel, de la place Tiananmen et de la Cité interdite, du Palais d'été, visite en cyclopousse des hutongs (anciens quartiers), de la Grande Muraille un peu au nord et de la Voie Sacrée, entrée de la nécropole des Ming, arrêt au site olympique des jeux de 2008, marche dans un marché extérieur le soir où l'on nous offre des insectes et des scorpions à déguster...

La circulation est dense, les scooters électriques sont très populaires, être un piéton est une aventure et il vaut mieux céder que de se faire frapper!

Souper‐spectacle de la légende du Kung Fu. Nous avons 2 soupers libres. On se lance à la découverte de petits restos recommandés par Trip Advisor à 2 km de l'hôtel. Super! Ou un autre soir dans le fond d'une ruelle du Hutong, on découvre un restaurant classe...

2e étape : Xian

Connu pour son armée de terre cuite. Impressionnant! Nous visitons également la pagode de l'oie sauvage et son parc. Souper de dumpling chinois et spectacle de la dynastie des Tang. Avant de quitter, visite de la vieille ville, du quartier musulman, des remparts de la vieille ville qui l'enserre encore au complet.

Puis on se déplace vers Guilin

Une plus petite ville, seulement 826,000 habitants. On y voit la grotte de la flûte du roseau, une plantation de thé où on nous explique la différence entre les différents thés: vert, blanc, noir. Le lendemain, croisière sur la rivière Li, un trajet superbe en bateau à travers les collines karstiques. Il ne faut pas manquer la sortie aux rizières de Longsheng, des rizières en terrasses jusqu'à 1000 m d'altitude. On y retrouve des villages de minorités dont Ping'ãn village zhuong vieux de 600 ans.

On termine avec Shanghaï

Ville moderne avec ses tours du côté de Pudong.

On se doit de marcher sur la prome‐ nade du Bond, le long du Huangpu. Le Bond, c'est le quartier qui date des concessions étrangères. Non loin de là, il faut visiter le jardin du mandarin Yù. À Pudong, on peut faire l'ascension de la tour Jinmao. Malgré que l'on soit au 80e étage, on est encore dominé par la tour voisine...

Le retour vers le Bond peut se faire à pied en passant à côté de la tour de la Perle et en prenant la navette pour piétons sous le fleuve. Le soir, le spectacle d'acrobaties de la troupe Era en vaut la peine. Une escapade vers le lac de l'ouest et vers Suzhou est facile à organiser.

On a découvert une société chinoise dépaysante, mais surtout en pleine émergence. Tout se décide vite et se construit en beaucoup moins de temps que chez nous. Notre guide nous contait qu'après une absence de quelques semaines, à son retour, un édifice complet avait poussé du sol. Imaginez l'échangeur Turcot avec un échéancier de 6 mois plutôt que trois ans!

Au niveau infrastructure et technologique, c'est un pays moderne qui est en train de s'imposer. Le « made in china » n'est maintenant plus synonyme de moins bonne qualité. Nous avons pu échanger en anglais à peu près partout et utiliser nos téléphones intelligents sans trop de problèmes. Le gouvernement chinois encourage le tourisme à grands coups de subventions avec les circuits Sinorama. C'est le temps d'en profiter!

À votre tour de découvrir cette nouvelle Chine.

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